在美国，医生是一个令人羡慕和向往的职业，是学识、地位和财富的象征。但是，要成为一名真正的医生，必须经历一条漫长而艰辛的道路，需要投入大量的时间、金钱和不懈的努力。

目前世界各国普遍把医学教育分为院校教育、毕业后教育和继续教育3个阶段。美国也不例外，医学院是完成大学四年本科学业以后才能申请的，大学专业不限，只要所选的课程里覆盖了医学院入学考试所需的课程就行。医学院还要再读四年，毕业后直接获得医学博士学位（M.D.）。

医学院的门槛比较高，竞争异常激烈，只有品学兼优的毕业生才有可能申请成功，申请人大学成绩、医学院入学考试成绩（MCAT）、社工经验和推荐信都至关重要。很多有志报考医学院校的学生大学期间都会利用假期到医学院校或附属医院实习（Summer Student），以便有机会获得大学知名教授的推荐信。社工经验对判断申请人是否具有同情心和社会责任感也至关重要。

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▲ 影像中心

医学院的门槛比较高，竞争异常激烈，只有品学兼优的毕业生才有可能申请成功，申请人大学成绩、医学院入学考试成绩（MCAT）、社工经验和推荐信都至关重要。很多有志报考医学院校的学生大学期间都会利用假期到医学院校或附属医院实习（Summer Student），以便有机会获得大学知名教授的推荐信。社工经验对判断申请人是否具有同情心和社会责任感也至关重要。

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▲ 门诊待诊区

医学院在读期间就可以着手参加美国医生执照考试（USMLE）。

USMLE总共有三步：STEP 1, STEP 2和STEP 3，其中STEP2又分为临床知识(Clinical Knowledge, CK)和临床技能(Clinical Skill, CS)两部份，STEP 3又分多项选择题考试和临床病例模拟考试两部份。学生在医学院就读期间可以完成STEP 1和STEP 2，毕业后到医院实习期间可以完成STEP 3。

考试全部通过后才可以进入住院医师培训，毕业生首先需要Match每年一度的全美住院医师甄选，Match为双向选择制，学生可以同时申请多家医院，但是竞争很激烈，学历、工作经验、研究经历对Match结果都有很大影响。有些人Match很多年才有机会获得住院医师培训计划。

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▲ 会诊中心

住院医师培训（Residency Program）是美国毕业后医学教育的重要组成部分，也是美国医生成长最快、吃苦最多的阶段，工作强度大、休息时间少、淘汰机率高，完全是魔鬼式的医学训练。

住院医师一般每隔2天值班一次，没有周六周日，值班实行27小时工作制，值班当天早上6:00到医院开始查房或手术前准备（正常9:00上班），第二天凌晨9:00离开病房，第三天行政班早6:00到晚6:00。然后再值班，如此循环。

波士顿由于云集了几所美国大型教学医院，因此，每天早上5:30的第一班地铁，坐的几乎全是穿着刷手衣的住院医师，也是一大景观。

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▲ 病房

内外科轮转的科目虽然不同，但整体都是以培养各种能力为基础。而且每个阶段的住院医师培训侧重点不同，这一点特别值得我们国内的住院医师规范化培训学习。

第一年住院医师叫Intern，主要管理住院病人，值班时在病房，不值班时去手术室或门诊，基本没有空闲的时候，这个阶段侧重于培养医生的系统思维能力。美国医生等级制度很严格，高年资住院医师甚至可以随时训斥低年资住院医师，所以Intern是全院的“受气包”，很多人在第一年扛不过去选择离开。

第二年住院医师叫Junior Resident，侧重于培养医生的独立思考能力，除了管理住院病人外，还要负责院内会诊，这样可以结识医院其他科室更多的医生。

▲ 培训讲座

第三年住院医师叫Senior Resident，可以主刀中等以上手术，参与急诊会诊工作和带教低年资住院医师，本阶段侧重于培养医生的独立人格。

第四年住院医师部分可以做住院总医师(Chief Resident)，医院会在医疗和管理方面给予更多的权限，可以安排手术、门诊、排班，自己可以参与任何一台手术，本阶段侧重于培养医生的管理才能。

第五年住院医师也是Chief Resident，但主要侧重于教学科研能力的培养，除了管理住院病人，还要管理低年资住院医师，组织教学查房、死亡和疑难病例讨论，开展科研工作，安排中午或下午的学术活动。

五年培训中，一直贯穿其中的是临床逻辑思维能力，着重培养医生的发现问题、分析问题、自己动手解决问题的能力。五年培训合格后获得医师资格，就可以在美独立行医了。

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▲ 毕业典礼

如果想成为专科医师，还需要留在医院参加专门的专科医师培训（Fellowship），不同专业学制不同，一般普通内科3年，神经内科为5年，学制最长的神经外科7-8年。

专科医师培训必须要有科研成果，需要自己抽时间去实验室做Research。因此相比住院医师时期的纯临床工作更加辛苦。专科医师培训毕业后就可以做主治医师（Attending）了。此时大部分医生都已经40出头。

如果任何一个环节不顺利的话，耗时会更久。一位国内知名医院的医生辞职去美国行医，多年后等他拿到医师执照的时候，他的夫人也刚好在国内退休。

▲ 研究中心

Attending是医院内临床系列最高职称，可以带组，可以开展任何一项医疗活动。如果是教学医院的话，医生可以申请教职(Faculty），通过科研、教学等不断提升自己，获取助理教授（Assistant Professor）、副教授(associate Professor)、教授(Professor)、终身教授(Tenured Professor)、冠名教授（Named Professor）等，将是另外一番奋斗的历程。

参考：

1. Lerner DP, Kim J, Izzy S.Neurocritical Care Education During Residency:Opinions (NEURON) Study. Neurocrit Care.2017 Feb;26(1):115-118.

2. 哈佛医学院 《长木转化医学中国计划》王济平教授讲课内容。

作者为新乡医学院第一附属医院神经内科副教授，曾经在哈佛医学院附属布莱根和妇女医院神经病学中心访学1年。